Tıbbi hizmet alımları, sağlık yönetiminin ağırlıklı olarak temel faaliyetler (temel yetenekler) ve temel faaliyetlerinin tamamlayıcısı olan hizmetlerin genişletilmesi için odaklanmasına imkân tanıyan, temel faaliyetler dışındaki hizmetlerle ilgili yönetim sorumluluğunun hastane dışındaki bir organa ya da kuruluşa aktarılması yöntemidir.
Türkiye’de Tıbbi hizmet alımları uygulaması; özellikle 2003 yılında başlatılan Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı ile beraber görüntüleme, tıbbi laboratuvar, sterilizasyon, ameliyathane, fizik tedavi, kalp damar cerrahisi hizmetleri gibi ileri ve uzmanlaşmış tıbbi hizmet çeşitleri ile genişlemiştir. 1980 yılını izleyen dönemde sadece Türkiye’de değil birçok gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde, kamu kurum ve kuruluşlarının geleneksel olarak yapılan bazı hizmetlerin özel sektör kuruluşlarına ihale yoluyla gördürülmesi (Outsourcing) olgusu gündeme gelmiş ve hemen her sektörde bu yönteme sıklıkla başvurulmuştur. Türkiye’de kamu hastanelerinde hizmet alımları 1988 sonrası yaygınlaşmaya başlamış 2003 yılından itibaren uygulanmakta olan “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ile de Sağlık Bakanlığına bağlı işletmelerde oldukça yaygın bir şekilde uygulanmıştır. Uygulamalar ile vatandaş memnuniyeti yükseltilmiş, sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesi artırılmış, eksik personel ihtiyacı karşılanmış, hizmet sunumunun sürekliliği sağlanmış, hastanelere modern teknolojilerin girmesi sağlanmış, sabit yatırım maliyetleri azaltılmış, diğer sağlık kurumları ile rekabet etme gücü arttırılmış, hizmetler daha ekonomik bir şekilde temin edilmiş, hizmet maliyetleri kontrol edilerek düşürülmüş, finansal riskler tedarikçiyle paylaşılmış, kalifiye personelin istihdamı kolaylaşmış ve yönetimde esneklik sağlanmıştır.
Sağlık sektöründe yapılan hizmet alım uygulamaları ile ilgili en önemli kamu otoriteleri olarak Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, İçişleri Bakanlığı, Kamu İhale Kurumu, Türkiye İlaç ve Tıbbı Cihaz Kurumu ve Sosyal Güvenlik Kurumu’nu sayabiliriz. Bu kurumların düzenleme ve uygulamaları tıbbi hizmet alımları sektörü açısından oldukça önemlidir. Bu kurumların yanı sıra yargı kararları sektörü etkilemektedir. İlgili sendikaların davranışlarda bu sektöre yön veren önemli bir diğer unsurdur.
Sağlık sektöründeki hizmet alımları ile ilgili temel mevzuat şöyledir; 4857 sayılı İş kanunu, 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Kanunu, 209 Sayılı Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkındaki Kanun, 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu, 2547 Sayılı Yükseköğretim Kanunu, 5018 Sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu, 4734 Sayılı Kamu İhale Kanunu, 4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanunu ve 663 Sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında KHK’dır. Ayrıca bu kanunlara dayanılarak hazırlanmış birçok ikincil mevzuatta söz konusudur.
Sağlık sektöründe hizmet alım faaliyeti birçok alanda yapılmaktadır. Hizmet alım faaliyetleri mevzuat açısından her ne kadar değişik sınıflandırmalara tabi tutulsa da işin niteliği dikkate alındığında yapılması gereken sınıflandırma yöntemi farklılık arz etmektedir.Sağlık sektöründeki en yaygın hizmet alımları görüntüleme hizmet alımları ve tıbbi laboratuvar hizmet alımlarıdır.
Geçtiğimiz günlerde Kamu İhale Kurumu yayınladığı düzenleyici kurul kararı Ülkemizde tıbbi hizmet alımlarını ve bunlara bağlı ihaleleri önemli düzeyde etkilemiştir;
Bilindiği üzere Kamu ihalelerinde; özellikle son bir yıldır fiyat artışlarından kaynaklanan yüklenici firmaların maliyet artışlarını karşılamak amacıyla 4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanuna eklenen geçici 5. Madde ve geçici 6. Madde ile bir kısım düzenlemeler yapıldı.
4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanuna eklenen gerek geçici 5. Madde gerekse geçici 6. maddenin uygulaması ile ilgili ortaya çıkan tereddütleri gidermek üzere Kamu İhale Kurumu yoğun bir mesai harcadı. Kamu ihale Kurumu tarafından söz konusu tereddütler ile ilgili uygulamayı yönlendirecek düzenleyici kurul kararları yayımlandı.
4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanuna eklenen gerek geçici 5. Madde gerekse geçici 6. Madde ile getirilen en önemli düzenlemeler ek fiyat farkı ve artırımlı fiyat farkı olmuştur. Geçici 5. Madde ile 2021 yılının ikinci altı aylık dönemindeki gerçekleşen hizmetler ve mal teslimlerine ek fiyat farkı verilmiştir. Geçici 6. Madde ile ise 2022 yılının ilk üç ayı için ek fiyat farkı ile 2022 ve 2023 yılı için ise artırımlı fiyat farkı verilmesi düzenlenmiştir. Söz konusu düzenlemelerden yararlanabilmek için yayımlanan esaslardaki belirlenen şartları taşımak ve geriye yönelik yapılacak hesaplamalar için 30 gün içerisinde başvuruda bulunmak gerekmekteydi.
Gerek ek fiyat farkı gerekse artırımlı fiyat farkının uygulanması ile ilgili olarak spesifik sağlık sektöründe yapılmakta olan; Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) puanı karşılığı yapılan tıbbi hizmet alımlarındaki uygulamalar bu ihalelerin kurgusundaki özel durumları nedeniyle oldukça karmaşıktır.
SUT puanı karşılığı yapılan tıbbı hizmet alımları niteliği itibarıyla fiyat farkı hesaplanan sözleşmeler haline gelmektedir. Bu ihaleler ihale ilan tarihi itibariyle; ihale edilen sağlık hizmetlerinin SUT’daki puanlarının toplamı şeklinde düzenlenmektedir. Bu ihalelerde fiyat farkı verilmemekte, fakat ihalesi yapılan sağlık hizmetlerinin SUT puanlarında bir artış veya azalış olması durumunda verilecek hizmet miktarı artmakta veya azalmaktadır. Dolayısıyla ihale edilen tıbbi hizmetlerin miktarını etkilemekte ve niteliği itibarıyla fiyat farkı düzenlemesi içermektedir.
Söz konusu ihalelerde ek fiyat farkının uygulanması ile ilgili olarak Kamu ihale Kurumu tarafından 24/08/2022 tarihli 2022/DK.D-308 nolu düzenleyici kurul kararı yayımlandı. Yayımlanan düzenleyici kurul kararının ikinci maddesi “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yer alan puan birimleri üzerinden ihale edilen hizmet alımlarından, ihale dokümanında SUT puanlarında değişiklik yapıldığında ödemelerin ihale tarihinde değil, ilgili (işin yapıldığı) ayda geçerli olan puanlar üzerinden gerçekleştirileceğinin belirtildiği işler için 4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun Geçici 5 inci Maddesinin Uygulanmasına İlişkin Esaslar kapsamında ek fiyat farkı hesabı yapılıp yapılmayacağına ilişkindi”.
Kamu ihale kurulu söz konusu ihaleler ile ilgili olarak;
“4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun Geçici 5 inci maddesinin dördüncü fıkrasında, bu madde kapsamında ek fiyat farkı verilebilecek alım türleri ile ürün ve girdiler dâhil, ek fiyat farkı hesaplamalarına ilişkin esas ve usulleri tespite Cumhurbaşkanının yetkili olduğu hüküm altına alınmış ve bu yetkiye dayanılarak, 4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun Geçici 5 inci Maddesinin Uygulanmasına İlişkin Esaslar yürürlüğe konulmuştur. Bu Esaslara göre ek fiyat farkı hesabı yapılması da ancak ek fiyat farkı hesaplanacak alım türleri ve girdilerin Esaslarda belirtilerek, ek fiyat farkına ilişkin hesaplama yöntemi vb. gerekli düzenlemelerin yapılması halinde mümkündür.
Dolayısıyla, 4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun Geçici 5 inci Maddesinin Uygulanmasına İlişkin Esaslarda SUT’ta yer alan puan birimleri üzerinden ihale edilen hizmet alımlarından, ihale dokümanında SUT puanlarında değişiklik yapıldığında ödemelerin ihale tarihinde değil, ilgili (işin yapıldığı) ayda geçerli olan puanlar üzerinden gerçekleştirileceğinin belirtildiği işler için ek fiyat farkı hesabı yapılmasına ilişkin bir düzenlemeye ve formüle yer verilmeyerek söz konusu işlere ilişkin sözleşmeler kapsam dışında bırakıldığından, anılan sözleşmeler için ek fiyat farkı hesaplanmasının mümkün olmadığı değerlendirilmektedir.”
Şeklinde görüş yayınladı.
Bu görüş; 4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun Geçici 5 inci Maddesinin Uygulanmasına İlişkin Esaslarda SUT’ta yer alan puan birimleri üzerinden ihale edilen hizmet alımlarından, ihale dokümanında SUT puanlarında değişiklik yapıldığında ödemelerin ihale tarihinde değil, ilgili (işin yapıldığı) ayda geçerli olan puanlar üzerinden gerçekleştirileceğinin belirtildiği işler ek fiyat farkı hesaplanmasının mümkün olmadığını söylemektedir.
Kamu İhale Kurulu tarafından hatalı bir değerlendirme sonucu yayımlanan söz konusu görüşün olası sonuçlarını şu şekilde değerlendirebiliriz.
- 4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun Geçici 5 inci Maddesine göre ek fiyat farkları hesaplanmayacak varsa ödenenler idareler tarafından geri istenecektir.
- 4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun Geçici 6 inci Maddesine göre ek fiyat farkları hesaplanmayacak varsa ödenenler idareler tarafından geri istenecektir.
- 4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun Geçici 6 inci Maddesine göre artırımlı fiyat farkları hesaplanmayacak varsa ödenenler idareler tarafından geri istenecektir.
Kamu ihale kurulu tarafından yapılan değerlendirme; gerek 4735 Sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun Geçici 5’inci Maddesinin gerekse Geçici 6’ıncı Maddesinin ruhuna ve kanun koyucunun amacına aykırıdır. Bu düzenleyici kurul kararı sonucunun; zaten maliyetleri karşılamak ve yüklenicisi oldukları işleri tamamlamak açısından oldukça zor durumda olan, tıbbi hizmet firmalarını olumsuz etkileyeceği açıktır. Ayrıca bu karar sonucu firmalar ile idareler arasında yaşanacak uyuşmazlıklar ve hukuki sorunlarda sağlık sektöründe yeni iş yükleri oluşturacak mahiyettedir.
