Mehmet ATASEVER
Bürokrat/KİK Eski Üyesi/Akademisyen
http://www.mehmetatasever.org
- Sağlık Hizmetlerinde Planlanma Kavramı
Yüksek gelirli ülkelerin çoğunda sağlık sistemleri, nüfusun tamamına, kapsamlı bir dizi hizmet sunmayı; kalite, hakkaniyet ve duyarlılık standartlarının korunmasını sağlamayı amaçlar. Yaklaşımlar geniş ölçüde farklılık gösterse de sağlık hizmetlerine finansman sağlanması ve bu hizmetlerin düzenlenmesine ilişkin genel çerçevenin oluşturulması ile ilgili sorumluluk çoğu zaman merkezi yönetime aittir. Ancak, sağlık sisteminin yönetiminin, merkezi ve bölgesel idarelerce de paylaşılması söz konusudur.
Birçok ülkede, sağlık hizmeti ile ilgili planlama; hükümetin sağlık sistemleri içindeki çeşitli kademeleri yansıtacak biçimde ulusal, bölgesel veya yerel düzeyde gerçekleşmektedir. Ancak, bu kademeler arasındaki fark her zaman açık değildir. Örneğin, bölgesel ve yerel idareler nüfusun büyüklüğü, yasal ve siyasi zorunluluklar ile organizasyon yapıları ile ilgili büyük farklılıkları olan kuruluşları denetleyebilirler. Bölgesel/yerel planlama yapan kuruluşlar, bölgesel/yerel siyasi yapılarla çakışabilir.
Kavramsal olarak, planlama iki farklı işlev ile ilişkilendirilir: stratejik planlama ve operasyonel planlama.
A.Stratejik Planlama
Stratejik planlama, çerçeve oluşturmayı, sağlık sisteminin ilkelerini ve genel yaklaşımını tanımlamayı kapsar. Stratejik planlama, merkezi sağlık bakanlığı ya da desantralize sistemlerindeki ilgili bölgesel veya yerel kademe gibi en üst düzey sağlık sistemi yönetimi idareleri tarafından üstlenilir.
Stratejik planlama ile bir organizasyonun amaç ve hedeflerinin belirlenmesi ve tüm organizasyonun bu doğrultuda yönetilmesi olarak tanımlanabilir. Bu yönüyle de stratejik yönetim, geleceğin bir defalığına planlanması değil; gelişen ve değişen dış dünya ile birlikte organizasyonun da kendini ve amaç ve hedeflerini yenilemesidir.
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından stratejik planlama kapsamında ilk olarak üst politika belgeleri ve stratejiler uyumlu ilk Stratejik Planı 2010-2014 dönemini kapsayacak şekilde hazırlanmıştır. Hazırlanan stratejik plan doğrultusunda, planın uygulamasına yönelik performans hedef, gösterge ve faaliyetleri içeren yıllık performans programları belirlenmiştir. Sağlık Bakanlığı tarafından daha sonra 2013-2017 dönemini kapsayan Stratejik Plan hazırlanmış ve uygulanmıştır. Son olarak 2019-2023 dönemini kapsayan Stratejik Plan uygulamaya konulmuştur.
B.Operasyonel Planlama
Operasyonel planlama, stratejik planlamanın faaliyete dönüştürülmesidir. Bu etkinlikler, bütçe ve kaynakların tahsisi, hizmetlerin düzenlenmesi, personelin, tesislerin ve donanımın temin edilmesi de dâhil olmak üzere sağlık hizmeti sunmaya ilişkin tüm işlemleri içerebilir.
Sağlık sistemlerinin temel hedefi; sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliği ve bu hizmetlerden eşit yararlanmayı sağlayarak dengeli bir sağlık hizmeti sunmak, kişilerin yaşam kalitesini ve hayat standardını yükseltmektir. Sağlık hizmetleri, temel özellikleri bakımından kamu otoritesinin planlama ve denetim alanı içinde yer almaktadır. Çünkü hastalıkların tedavisi, hastaya sadece kişisel yarar değil bunun yanı sıra toplumsal yararlar da sağlamaktadır. Bu yüzden sağlık hizmetleri, devlet tarafından kamu ekonomisi alanı içinde planlanmaktadır.
Sağlık hizmeti planlanmasının birden fazla boyutu vardır. Bunlar, mevcut hizmetlere sermaye yatırımı ve yeni gelişmeler; pahalı donanım ve teknolojiye (manyetik rezonans görüntüleme tarayıcıları) yatırım, hizmet sunumu, insan ve mali kaynak tahsisidir. Sağlık hizmetinin düzenlenmesi ile ilgili yaklaşımların çeşitliliği nedeniyle, planlamanın her bir boyutuna verilen ağırlığın ülkelere göre farklılık göstermesi şaşırtıcı değildir. Ülkelerin çoğu, hastanelerin sayısını planlar; ancak kapsamı ve detay düzeyi farklılık gösterir. Bazı sağlık planları genellikle mevcut altyapıya dayanarak, sadece hizmetlerin sayı ve yer açısından ana hatlarını çizer. Başka planlar ise planlamayı daha da ileri götürür ve uzmanlık alanlarının sayısını, projelerini ve belirli bir yönetim birimindeki coğrafi dağılımını da detaylı bir biçimde belirtir. Geleneksel olarak, yatak kapasitesi, hastane hizmetine ilişkin planlamanın tercih edilen bir birimi olmuştur.
Sağlık hizmet altyapısına yapılan büyük ölçekli sermaye yatırımı çoğu zaman operasyonel süreçlerden ve (uygulandığı yerlerde) operasyonel bütçelerden ayrı olarak düzenlenmekte ve planlanmaktadır. Sermaye yatırımı planlama süreci ülkeler arasında farklılık gösterir, birçok ülke uzun vadeli ve kısa vadeli yatırımlar için farklı mekanizmalar uygulamaktadır.
Planlamaya ilişkin yaklaşımların, bir ülkenin sağlık sisteminin kurumsal, yasal ve düzenleyici çerçevesini fazlasıyla yansıttığını göstermektedir. Buna karşılık, bu durum siyasi, sosyal, ekonomik ve kültürel durumu daha geniş bir şekilde yansıtmaktadır. Sonuç olarak, kapasite planlama çoğu kez ihmal yüzünden şartların değişmesinden etkilenir.
Kapasite planlama aynı zamanda sağlık sektöründeki idari desantralizasyondan da etkilenir. Diğer taraftan, katı bir desantralize geleneğe sahip bazı ülkeler, merkezi yönetimin, ağırlıklı olarak bölgesel ve yerel konulara müdahale etme düzeyini artırmaktadır.
Sağlık hizmeti reformlarının da finansman sağlama mekanizmaları ve sağlık hizmeti sunma konusunda yeni modellerin ortaya çıkarılması ile ilişkili olması sebebiyle, planlama üzerinde etkisi vardır.
Ülkeler, cevap verilebilirlik ve verimliliği artırması amaçlanan desantralizasyon, rekabet ve hizmet sağlayıcıların çoğulculuğu gibi politikalarla hükümetin; hakkaniyetli, karşılanabilir ve erişilebilir sağlık hizmeti sunma sorumluluğu arasında uzlaşma sağlamada yaşadığı zorluğu göstermektedir. Planlama ile ilgili yaklaşımların çeşitliliği (bazı sektörlerde ya da ülkelerde, planlamamaya ilişkin), bir tarafta yerel, bölgesel ve merkezi karar alma ve bir tarafta hizmet sağlayıcıların rekabeti ve yönetmelik arasında denge kurmanın zorluğunu ortaya koymaktadır.
Sağlık hizmetleri, sağlık sorunları ile ihtiyaç ve beklentilerin ülkeden ülkeye hatta bölgeden bölgeye farklılık gösterebilmesi nedeniyle en zor planlanan ve uygulanabilen hizmetlerin başında gelmektedir. Sağlık planlaması ile dünyadaki çağdaş tıp uygulamaları ve gelişen tıp teknolojisi yanında ülkenin mevcut kaynakları da göz önünde bulundurularak birey ve toplumun sağlık alanındaki ihtiyaç ve beklentilerinin en akılcı şekilde karşılanması hedeflenir. Sağlık planlamasında öncelikli hedef; sağlık hizmetine kolay erişilebilirliği ve hakkaniyeti sağlayarak hizmetin ihtiyaç duyulduğu zamanda, kaliteli, hızlı ve süreklilik arz eden bir anlayışla sunulması ve hasta odaklı yapılandırılmasıdır.
Türkiye’de Anayasanın ve Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun ilgili maddeleri uyarınca, Sağlık Bakanlığı’na verilen planlama yetki ve sorumluluğu ile sağlık sektörünün organizasyonunda planlama politika haline getirilmiş diğer gelişmiş ülkelerde olduğu gibi, hastane hizmetlerinin planlanmasını asıl odak noktası olarak belirlenmiştir. Bu amaçla sağlık hizmet sunucuları olan Sağlık Bakanlığı, üniversiteler ve özel sektörün mevcut kapasitelerini dikkate alınarak ve dengeli dağılım gözetilerek gelecek projeksiyonlarını oluşturulma çalışmaları yürütülmektedir.
2.Sağlık Hizmetlerinin Planlanmasının Gereği ve Hedefleri
Sağlık sistemlerinin temel hedefi; sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliği ve bu hizmetlerden eşit yararlanmayı sağlayarak dengeli bir sağlık hizmeti sunmak, kişilerin yaşam kalitesini ve hayat standardını yükseltmektir. Sağlık hizmetleri, temel özellikleri bakımından kamu otoritesinin planlama ve denetim alanı içinde yer almaktadır. Çünkü hastalıklardan korunma ve bunların tedavisi, hastaya sadece kişisel yarar değil bunun yanı sıra toplumsal yararlar da sağlamaktadır. Bu yüzden sağlık hizmetleri, devlet tarafından kamu ekonomisi alanı içinde planlanmaktadır.
Türkiye’de devletin sağlık alanındaki sorumluluğunun, düzenleyici ve denetleyici bir role göre yapılandırıldığı görülmektedir. Türkiye Cumhuriyeti Anayasasının 56’ıncı maddesinde, “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak iş birliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir” ibaresi yer almaktadır.
Sağlık Hizmetlerinin planlanması ise ilgili 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun 3. ve 9. Maddelerinde ise aşağıdaki hükümler yer almaktadır;
“Madde 3 – Sağlık hizmetleriyle ilgili temel esaslar şunlardır:
a) Sağlık kurum ve kuruluşları yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunacak şekilde Sağlık Bakanlığınca, diğer ilgili bakanlıkların da görüşü alınarak planlanır, koordine edilir, mali yönden desteklenir ve geliştirilir.
b) Koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verilmek suretiyle kamu ve özel bütün sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesinde kaynak israfı ve atıl kapasiteye yol açılmaksızın gerektiğinde hizmet satın alınarak kaliteli hizmet arzı ve verimliliği esas alınır. Sağlık Bakanlığı ilgili Bakanlığın muvafakatini alarak, kamu ve özel bütün sağlık kurum ve kuruluşlarına koruyucu sağlık hizmeti görevi verir ve bu kurum ve kuruluşların bütün sağlık hizmetlerini denetler.
c) Bütün sağlık kurum ve kuruluşları ile sağlık personelinin ülke sathında dengeli dağılımı ve yaygınlaştırılması esastır. Sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesi bu esas içerisinde Sağlık Bakanlığınca düzenlenir. Bu düzenleme ilgili Bakanlığın görüşü alınarak yapılır. Gerek görüldüğünde özel sağlık kuruluşlarının her türlü ücret tarifeleri Sağlık Bakanlığınca onaylanır. Kamu kurum ve kuruluşlarına ait sağlık kuruluşları veya sağlık işletmelerinde verilen her türlü hizmetin fiyatları Sağlık Bakanlığınca tespit ve ilan edilir.
e) Tesis edilecek eğitim, denetim, değerlendirme ve oto kontrol sistemi ile sağlık kuruluşlarının tespit edilen standart ve esaslar içinde hizmet vermesi sağlanır.
f) Herkesin sağlık durumunun takip edilebilmesi ve sağlık hizmetlerinin daha etkin ve hızlı şekilde yürütülmesi maksadıyla, Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarınca gerekli kayıt ve bildirim sistemi kurulur. Bu sistem, e-Devlet uygulamalarına uygun olarak elektronik ortamda da oluşturulabilir. Bu amaçla, Sağlık Bakanlığınca, bağlı kuruluşları da kapsayacak şekilde ülke çapında bilişim sistemi kurulabilir.
g) Sağlık Bakanlığı; sağlık ve yardımcı sağlık personelinin yurt düzeyinde dengeli dağılımını sağlamak üzere istihdam planlaması yapar, ülke ihtiyacına uygun nitelikli sağlık personeli yetiştirilmesi amacıyla hizmet öncesi eğitim programları için Yükseköğretim Kurulu ile koordinasyonu sağlar. Serbest ya da kamu kuruluşlarında mesleklerini icra eden sağlık ve yardımcı sağlık personeline hizmet içi eğitim yaptırır. Bunu sağlamak amacıyla üniversitelerin, kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşları ile kamu kurum ve kuruluşlarının imkânlarından da yararlanır. Hizmet içi eğitim programını ne şekilde ve hangi sürelerle yapılacağı Sağlık Bakanlığınca çıkartılacak yönetmelikte tespit edilir.
i) Sağlık hizmetlerinin yurt çapında istenilen seviyeye ulaştırılması amacıyla; bakanlıklar seviyesinden en uçtaki hizmet birimine kadar kamu ve özel sağlık kuruluşları ile kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşları arasında koordinasyon ve iş birliği yapılır. Sağlık kurum ve kuruluşları coğrafik ve fonksiyonel hizmet alanları, verecekleri hizmetler, yönetim, hizmet ilişki ve bağlantıları gibi konularda tespit edilen esaslara uymak ve verilen görevleri yapmakla yükümlüdürler. Çağdaş tıbbi bilgi ve teknolojinin ülkeye getirilmesi ve teşviki sağlanır.
“Madde 9 –
c) Bütün kamu ve özel sağlık kuruluşlarının tesis, hizmet, personel, kıstaslarını belirlemeye, sağlık kurum ve kuruluşlarını sınıflandırmaya ve sınıflarının değiştirilmesine, sağlık kuruluşlarının amaca uygun olarak teşkilatlanmalarına, sağlık hizmet zinciri oluşturulmasına, hizmet içi eğitim usul ve esasları ile sağlık kurum ve kuruluşlarının koordineli çalışma ve hizmet standartlarının tespiti ve denetimi ile bu Kanunla ilgili diğer hususlar Sağlık Bakanlığınca, çıkarılacak yönetmelikle tespit edilir.”
Görüldüğü üzere gerek Türkiye Cumhuriyeti Anayasası gerekse 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu sağlık hizmetlerinin planlanması ile ilgili oldukça geniş bir şekilde görev, yetki ve sorumluluklar belirlemiş olup, bunları yapmakla yükümlü olarak da Sağlık Bakanlığı belirlenmiştir. Ayrıca 1 sayılı Cumhurbaşkanlığı Teşkilatı Hakkında Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi Sağlık Bakanlığı’na planlama ile gerekli yetkileri vermektedir.
Sağlık Bakanlığı tarafından 2003 yılında açıklanan “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nda yer alan en önemli hedeflerden biri de Sağlık Bakanlığının “planlayıcı ve denetleyici” bir role sahip olmasıdır. Sağlık alanında planlama faaliyeti, sağlık hizmeti sunumunu gerçekleştirmek üzere gerekli insan, araç-gereç, fiziksel ve mali kaynakları tespit etme sürecidir. Uluslararası deneyimler göz önüne alındığında, planlama çalışmalarının genel olarak hastane hizmetlerine odaklandığı, sağlık hizmetleri ile ilgili planlama çalışmalarının ulusal, bölgesel ve yerel düzeyde gerçekleşmekte olduğu görülmektedir.
Sağlık Hizmetlerinin planlama gereklerini şu şekilde özetleyebiliriz;
- Ülkemizdeki sağlık hizmet etkinliğinin artırılması açısından;
- Tedavi çeşitliliğini ülke geneline yaymak ve kolay ulaşılabilirliğini sağlamak,
- Bölgesel gelişimi sağlık alanında tamamlamak,
- Hizmet kalitesini artırmak,
- Maliyet-Etkin sağlık hizmeti sunumu için sağlık hizmetleri planlanmalıdır.
- Toplumun ihtiyaçları açısından;
- Yeterli yatak sayısı ve yatak kalitesinin uygunluğu,
- Uzmanlaşmış ekibin bölgeyi kuşatıcı hizmeti,
- Tedavide yeni teknolojilerin tatbik edilmesi,
- Tedavi hizmetlerindeki yeni kavramların (günübirlik cerrahi, gün hastanesi) geliştirilmesi için sağlık hizmetleri planlanmalıdır.
- Hastalar açısından;
- Yatış sürelerinin kısaltılması,
- Hasta transferinin azaltılması,
- Hastane enfeksiyonlarının azaltılması,
- Hasta güvenliğinin artırılması,
- Hasta memnuniyetinin artırılması için sağlık hizmetleri planlanmalıdır.
- Çalışan açısından;
- Çalışan güvenliği ve memnuniyetinin artırılması,
- İş gücü ve hizmet kalitesinin artırılması,
- Sağlık hizmet performansının geliştirilmesi için sağlık hizmetleri planlanmalıdır.
Türkiye’de sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığı, üniversiteler, özel sağlık kuruluşları ve belediyeler tarafından sunulmaktadır. Böylece sağlık alanında çok sektörlü bir hizmet sunum yapılanmasının mevcut olduğu söylenebilir. Bu yapılanma, kamu ya da özel ayrımı yapmaksızın mevcut sağlık kaynaklarının ve kapasitenin akılcı ve verimli kullanılmasını gerektirmektedir. Ayrıca, ortalama yaşam süresinin ve dolayısıyla yaşlı nüfusun giderek artması, gelişen dünyanın bir sonucu olarak kronik hastalıkların görülme sıklığının çoğalması gibi nedenler, insanların yaşam kalitesindeki beklenti ve ihtiyaçları da aynı oranda yükseltmektedir. Erken doğan bebeklerin hayatta kalma oranının yükselmesi, riskli gebeliklerin önceden tespit edilip takip edilebiliyor olması gibi etmenler de özellikli sağlık hizmet birimlerinin belirli plan ve programlar geliştirerek standartlarının belirlenmesini ve sağlık tesisleri bünyesinde etkin bir şekilde yapılandırılmasını zorunlu hâle getirmiştir. Bu gelişmeler doğrultusunda hizmet gereklerine uygun şekilde özel olarak projelendirilmiş, nitelikli sağlık insan gücü ve ileri teknoloji gerektiren, aynı oranda yüksek maliyetli olan özellikli tıbbi hizmet birimlerinin, bölge merkezli anlayışla planlanması ve bu planlamalara uygun olarak faaliyete geçirilmesi kaçınılmaz olmuştur.
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nca; vatandaşların sağlık hizmetine kolay erişimini amacıyla Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında başlatılan planlama çalışmalarında Türkiye sağlık hizmet bölgelerine ayrılmıştır. 1- 1,5 milyon nüfusu kapsayan alanlara ayrılma ideal olsa da Türkiye’nin yataklı tedavi kurumları planlamasının yayımlandığı 2011 yılındaki mevcut şartlarına göre daha yüksek nüfuslu bölgeler oluşturulmasını gerektirmektedir. Bu nedenle bu aşamada 29 Sağlık Hizmet Bölgesi oluşturulmuştur. Bu ayrışım gerçekleştirilirken birçok parametre göz önünde bulundurulmuştur. Bu parametrelerin en önemlilerinden bir tanesi coğrafi ve iklimsel koşullardır. Dağlık bölgelerin yoğun olarak bulunduğu ve kış şartlarının oldukça şiddetli yaşandığı ülkemizde, ulaşımın olumsuz etkilenmesi sağlık alanlarının belirlenmesinde ağırlıklı unsur olmaktadır. Buna ek olarak nüfusun dağılımı ve bu nüfusun sağlık merkezlerine olan uzaklıkları dikkate alınan diğer bir önemli kriter olmuştur. Ayrıca sağlık hizmetleri için fiziki mekân, personel sayısı, makine ve teçhizat yeterlilikleri, yoğun bakım, yenidoğan yoğun bakım, acil servis, onkoloji tanı ve tedavi merkezleri, kardiyoloji ve kardiyovasküler cerrahi merkezleri, ruh sağlığı ve rehabilitasyon hizmetleri gibi özellikli hizmet birimlerinin bölgesel farklılıkları da göz önünde bulundurulmaktadır.
Bu parametreler çerçevesinde sağlık hizmet sunumu bakımından ülke genelinde belirli sağlık hizmet bölgeleri ve her bir sağlık hizmet bölgesi için bölge sağlık merkezi konumundaki iller belirlenmiştir. Merkez iller belirlenirken; nüfus yoğunluğu, sosyoekonomik yapı, kentleşme ve sanayileşme, ulaşım alt yapısı, sağlık hizmet sunumunun kalitesi ve kapasitesi gibi temel göstergeler baz alınmıştır. Bu koşulları optimumda karşılayan iller bölgenin sağlık merkezi statüsünü üstlenmişlerdir. Bu merkez illere bağlı ve ileri seviyede sağlık hizmetlerini bu merkezlerden alan iller tanımlanmıştır. Sağlık hizmeti sunumu bakımından bu illere bağlı güçlendirilmiş ilçeler tespit edilmiştir. Toplam ve merkez nüfusu ile sosyoekonomik yapılanması bakımından ikinci basamak yataklı tedavi kurumu planlaması rantabl olmayan küçük ilçelerin güçlendirilmiş ilçelerden hizmet alması planlanmıştır.
Bölge merkezli sağlık yapılanması anlayışı içerisinde sağlık hizmet sunumunda kurumların üstlenecekleri roller belirlenirken; Sağlık Bakanlığı, üniversite, kamuya ait diğer kurumlara ait yataklı sağlık tesisleri ve özel sektöre ait sağlık kuruluşları bir bütün içerisinde değerlendirilmiştir.
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından sağlık hizmetleri aşağıdaki hedefler çerçevesinde planlanmaktadır;
- Sağlık hizmetlerinin ulaşılabilir, kaliteli, hakkaniyete uygun ve verimli şekilde sunulması.
- Sağlık tesislerinin hizmet kapasitelerinin, sağlık insan gücünün, tıbbi bilgi ve teknolojinin sağlık hizmet bölgelerinde ve ülke düzeyinde dengeli dağılımının sağlanması.
- Koruyucu sağlık hizmetleri ve acil sağlık hizmetleri gibi iş birliği halinde hizmet sunumunun gerekli olduğu alanlarda uygun kapasitenin oluşturulması.
- Kaynak israfı, atıl kapasite ve katastrofik (yıkıcı) sağlık harcamasına yol açılmaması.
