12 Mayıs 2023 tarih ve 32188 sayılı Resmi Gazete’de Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme Yönetmeliği yayımlanmıştır.10/2/2016 tarihli ve 29620 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme Yönetmeliği yürürlükten kaldırılmış ve 12.05.2023 tarihinde işbu yönetmelik yürürlüğe girmiştir.
Sosyal Güvenlik Kurumunca finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sağlık hizmetlerinin ihtiyaç duyulan alanlarda halk sağlığının korunması için mevcut ödeme usul, esas ve kuralları dışında mali veya tıbbi olarak getireceği faydaya göre ödeme kapsamına alınması amacıyla oluşturulan alternatif geri ödeme yöntemlerinin belirlenmesine ilişkin usul ve esasları düzenlenmesi amacıyla yayımlanan yönetmeliğin önemli kısımları aşağıda özetlenmiştir.
Bu Yönetmelikte geçen tanımlar; Alternatif geri ödeme modeli: Sosyal Güvenlik Kurumunca finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sağlık hizmetlerinin ihtiyaç duyulan alanlarda halk sağlığının korunması için mevcut ödeme usul, esas ve kuralları dışında mali veya tıbbi olarak getireceği faydaya göre ödeme kapsamına alınması amacıyla oluşturulan SUT’un ilgili maddesinde belirlenmiş kamu kurum iskonto oranlarının dışında iskonto oranı belirleme, bütçe ve hasta sayısı sınırının getirilmesi, alım garantisi verilerek sağlık hizmetlerinin ödeme kapsamına alınması vb. diğer modellerden oluşan geri ödeme modellerini, Firma temsilcisi: Alternatif geri ödeme modeline ilişkin çalışmaların yürütümünde ve sözleşmelerin imzalanmasında firma adına görev alacak firmanın kanuni temsilcisi/temsilcilerini veya bu amaçla yetkilendirildiğine dair noterden alınmış belgeye sahip firma temsilcisi/temsilcilerini, Komisyon: Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme Komisyonunu, Sağlık hizmeti: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere yönelik olarak, 5510 sayılı Kanunun 63 üncü maddesi kapsamında finansmanı sağlanan/sağlanacak tıbbî ürün ve hizmetleri, Sağlık hizmeti sunucusu/Firma: Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini, Sağlık hizmetleri bilimsel ve akademik danışmanlık komisyonları: Görüş ve önerilerine başvurulmak üzere, Kurumca akademisyen ve/veya ilgili dal uzmanlarından oluşturulan ve Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü tarafından belirlenen komisyonları, Sözleşme: Alternatif geri ödeme modelinin yürütümüne ilişkin teknik ve hukuki hükümleri içeren metnin ifade etmektedir.
Komisyonun oluşumu;Komisyon, aşağıda belirtilen şekilde teşekkül eder:
a) Komisyon; Kurum Başkanı başkanlığında, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü ile Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığını, Sağlık Bakanlığını temsilen en az daire başkanı düzeyinde birer üye, Hazine ve Maliye Bakanlığını temsilen en az daire başkanı düzeyinde iki üye olmak üzere altı asıl üyeden oluşur. b) (a) bendinde sayılan bakanlık ve ilgili kurumlarca aynı yetkilere sahip olduğu belirtilerek Komisyon Başkanı hariç olmak üzere, Komisyondaki asıl üye sayısı kadar da en az daire başkanı düzeyinde kişiler yedek üye olarak bildirilir. c) Komisyon Başkanının toplantılara katılamayacağı durumlarda Komisyon, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü başkanlığında toplanır. ç) Üye isimleri ve üye değişikliği halinde yeni üye isimleri, yazılı olarak Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne bildirilir. d) Komisyona katılacak üyeler gizlilik ve etik kurallar belgesini imzalayarak görevlerine başlar. e) İlgili kurumlar, üyelerin Komisyon toplantılarına katılımını sağlamak üzere gerekli tedbirleri alır.
Komisyonun görev ve yetkileri; a) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu onayına sunulmak üzere Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sağlık hizmet bedellerine ilişkin görüş oluşturmak. b) Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak sağlık hizmetleri ile ilgili alternatif geri ödeme modelini, sözleşme taslaklarını belirlemek. c) Sözleşmelerin yenilenmesi/yenilenmemesi ve sözleşmede değişiklik yapılması hususlarını karara bağlamak. ç) Kurum tarafından firmadan alınan sağlık hizmet bedelinin ve alternatif geri ödeme modelinin gizlenmesi talebini değerlendirmek ve karara bağlamak. d) Belirlenen geri ödeme modeline göre katılım payı muafiyeti konusunu karara bağlamak.
Komisyonun çalışma esasları; Komisyonun çalışma esasları aşağıda belirtilmiştir:
a) Komisyon, haziran ve aralık ayları olmak üzere yılda en az iki defa olağan, Komisyon Başkanının daveti üzerine ise olağanüstü toplanır. Komisyonun toplantı gün ve saati, Genel Müdürlük tarafından belirlenir. b) Gündem, daire başkanlığı tarafından oluşturulur. Gündem ile toplantı gün ve saati, toplantı tarihinden en az bir hafta önce yazılı veya elektronik olarak daire başkanlığınca üyelere bildirilir. c) Komisyon, en az beş üye ile toplanır, karar yeter sayısı en az üçtür. Toplantılarda çekimser oy kullanılamaz. Karşı oy kullanan Komisyon üyeleri, gerekçesini Komisyon kararına yazar ve imzalar. ç) Oyların eşitliği halinde Komisyon Başkanının kullandığı oy yönünde çoğunluk sağlanmış sayılır. d) Gündem konusunun Komisyon tarafından karara bağlanma süresi, gündeme ilk alınma tarihinden başlamak üzere bir yılı geçemez. e) Üyeler, gündeme hazırlıklı olarak toplantıya katılım sağlar ve görev alanları ile ilgili klinik, teknik, ekonomik ve mali değerlendirmelerini Komisyonda paylaşır. f) Komisyon, gündem konuları ile ilgili her türlü ilave bilgi ve belgelerin sunulmasını firmadan talep edebilir. g) Gündemde yer alan sağlık hizmetine ilişkin geri ödeme model/modelleri ile sözleşme hükümlerinin değerlendirme sürecinde Komisyonca gerekli görülen hallerde firma temsilcisinin katılımı sağlanır. ğ) Geri ödeme modelinin belirlenmesi ve/veya yürütümü sürecinde Komisyon tarafından belirlenecek üniversite hastaneleri ya da eğitim ve araştırma hastanelerinden bu kapsamda çalışma talep edilebilir. Çalışmaların sonucu Komisyon tarafından değerlendirilir. h) Toplantı gündemindeki konular, yapılan değerlendirmeler ve alınan kararlar, gerekçeleriyle birlikte ayrıntılı olarak düzenlenen tutanakta belirtilir. Toplantıda alınan kararlara ait tutanak Komisyon üyeleri tarafından imzalanır. ı) Komisyon tarafından karara bağlanan sözleşme metni, firma temsilcisi ile Kurum Başkanı tarafından imzalanır. i) Taraflarca imzalanan sözleşme ve varsa eki belgelere ilişkin iş ve işlemler Genel Müdürlükçe koordine edilir. j) Komisyon, alternatif geri ödeme modeli oluşturularak ödeme kapsamına alınmış sağlık hizmeti ve feshedilen sözleşmeler ile ilgili olarak, Komisyonca belirlenen sürelerde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü tarafından bilgilendirilir.
Daire başkanlığının Komisyonla ilgili çalışma esasları; a) Başvuru sırasında istenilecek bilgi ve belgelerin standartlarının belirlenmesi sağlanır. b) Başvurular ile ilgili literatür değerlendirilmesi, klinik ve teknik veriler ile ekonomik ve mali değerlendirmeler yapılır ve Komisyona gündem hazırlanır. c) Başvurular için oluşturulacak geri ödeme model/modelleri çalışmalarına ilgili daire başkanlığının belirleyeceği çalışma takvimine göre ilgili firma temsilcisinin katılımı sağlanır, temsilciliklerine ilişkin belge istenir. ç) Gerektiğinde sağlık hizmetleri bilimsel ve akademik danışmanlık komisyonları ve/veya gerçek/tüzel kişilerden görüş alınabilir. d) Her toplantıda yapılan değerlendirmeler ve alınan kararlar, gerekçeleriyle birlikte ayrıntılı olarak düzenlenen tutanakta belirtilir. e) Hazırlanan sözleşme taslağı ve tutanak değerlendirilerek karara bağlanmak üzere, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü tarafından Komisyona iletilir. f) Toplantılar sonuçlandığında hazırlanan taslak sözleşme ve alınan kararlara ait tutanak çalışma sürecine katılan kişilerce imzalanır. Katılımcıların varsa şerhleri gerekçeleri ile birlikte ayrıntılı olarak tutanakta belirtilir. g) Sözleşmelerin yürütümü ile ilgili hususlar daire başkanlığınca takip edilir. ğ) Sözleşmede aksi hüküm bulunmadığı sürece, feshedilen veya süresi bitiminde yenilenmeyen sözleşmeye esas sağlık hizmeti (Kurumun sözleşmeden kaynaklı alacak ve hakları devam edenler hariç) aynı gün pasif hale getirilir ve/veya ödeme kapsamından çıkarılır.
Başvurular; Başvurular;1) Firmalar ve 2) Kamu kurum ve kuruluşları tarafından yapılır. Başvurulara ilişkin üst yazı Kurum evrak servisine gizli evrak mevzuatı kapsamında, gizlilik esası olmayanlar ise normal usullerle iletilir. Başvuru ekleri ise ilgili daire başkanlığına elden teslim edilir. Başvuru ve ekleri, Kurumca belirlenen ve Kurum resmi internet sayfasında yayımlanacak olan usul ve esaslara göre düzenlenir. Firma temsilcisi için yetki belgesi dosya ekinde bulundurulur. Firmalar, Kuruma verdikleri her türlü bilgi ve belgelerin doğruluğundan, bilgilerin kesinleşmiş olmasından sorumludurlar. Hatalı verilen bilgi ve belgelere dayanılarak alınan kararlar nedeniyle Kurumun uğrayacağı zarar, genel hükümler doğrultusunda tahsil edilir.
Komisyon çalışmalarının gizliliği; Alternatif geri ödeme modeli çalışmaları ve sözleşmenin yürütümünde görev alan firma temsilcisi, Kurum personeli ve ilgili kurum veya kuruluş personeli ile Komisyon üyeleri tarafından gizlilik ve etik kurallar belgesi imzalanır. Komisyon çalışmaları sürerken ve sonuçlandıktan sonra yapılmış çalışmaların ve alınan kararların gizliliği esastır. Uymayanlar hakkında idari ve adli yönden ilgili mevzuat hükümleri uygulanır.
