İstanbul Raffles Otel’de, “Kamu Özel İşbirliği” (PPP-Public Private Partnership) projelerinin ele alındığı PPP Healthcare Summit 2016 zirvesinde konuşan Bilim Sağlık Hizmetleri A.Ş. Yönetim Kurulu Başkanı Dr. Hasan Şenol, Bilim Grubu hakkında bilgi verdikten sonra
“PPP Projelerinde tıbbi görüntüleme hizmetlerinde olası sorunlar ve çözüm önerileri” başlıklı bir sunum gerçekleştirdi. Hasan Kavak katılımcılara şu bilgileri sundu: Bu gün sizlerle, Bilim Grubunun 24 yıllık tecrübesi, bilgi ve birikimi dahilinde, PPP projelerinde, Radyoloji, Radyoterapi ve Nükleer Tıp gibi tıbbi görüntüleme hizmetleri ile ilgili, uygulama esnasında karşılaşılabilecek olası sorunlar ve çözüm önerileri konusunda kısa bir paylaşım yapmak istiyoruz. Toplam 2.000.000.000 € (iki milyar Euro) tutarında tıbbi cihazın alınacağı görüntüleme hizmetlerine gereken önemin verilmesi gerektiği tartışılmaz. Bilinmelidir ki, Bilim grubunun, PPP projelerinde tıbbi görüntüleme hizmetlerinin yürütülmesi ve uygulaması konularında yeterli tecrübe, bilgi ve birikimi mevcuttur. Bilim grubu, sadece sağlık işleri yapan şirketler topluluğudur. 1992 yılında Antalya’da açmış olduğu bölgenin ilk MR ünitesi ile işe başlayan grup, bugün Hacettepe Üniversitesi, İzmir Katip Çelebi üniversitesi Afyon Kocatepe üniversitesi, başta olmak üzere toplamda 8.671 yatak kapasitesine sahip yedi farklı ildeki 18 hastanede, aylık yaklaşık 170.000 tetkik ile tıbbi görüntüleme hizmeti vermeye devam etmektedir. Görülüyor ki Bilim grubu, birkaç şehir hastanesinin hacmindeki tıbbi görüntüleme hizmetini halen vermektedir. Zaten Grubumuz PPP projeleri ile başından beri yakından ilgilenmekte olup konu ile ilgili bazı yatırımlar yapma kararlılığındadır. Ülkemiz tarihinde çığır açacak şehir hastanelerinin çok yakında hizmete başlayacağı görülüyor. Türkiye’nin sağlık sisteminde köklü değişiklikler yapacak bu sistemin verimliliğinin önemi ortada. Dünyanın muhtelif yerlerinde uygulanan, bazen verimsizlik sebebiyle sorunların yaşandığı hatta hastanelerin kapatıldığı konjonktürde, olası sorunlara karşı önlem alınması gerekliliği açıktır. Ülkemiz adına çok farklı ve heyecan verici olan bu sistemin sorunsuz işlemesi için, sağlık sisteminde aktif rol alan tüm kurum veya kişilerin, katkıda bulunması gerektiğini düşünüyoruz.
Tıbbi görüntüleme
PPP sürecinde, tıbbi görüntüleme sistemi ve uygulamalarının ayrıntılarına yeterince dikkat çekilmediği ve olası sorunlara karşı alınması gereken önlemelerin dile getirilmediğini söyleyebiliriz. Diğer hizmet grupları (güvenlik, yer hizmetleri vb..) ile tıbbi görüntüleme hizmetlerinin işleyişi ve uygulamadaki sorunları, nicelik ve nitelik yönünden çok farklıdır. Tıbbi görüntüleme sistemi, sınırsız bir verisel ağ yönetim sistemidir. Buna sayısız işlemin yapıldığı, verilerin alınıp görüntüye dönüştüğü ve saklandığı dev bir bilgi ağı da diyebiliriz. Tekniği, uygulama yöntemi ve yönetimi ile son derece kompleks bir yapı olan tıbbi görüntüleme sistemi, hastanelerin can damarıdır. Hemen hemen her hastanın bir şekilde işlemden geçtiği bu sistemin işleyişi ve sonuç verilerinin doğruluğunu sağlanması gerektiği tartışılmaz. Ancak şehir hastanelerine konu tıbbi görüntüleme uygulamalarında dikkat çekici sorunlarla karşılaşılabileceği gözlenmektedir. Bu sorunlar ele alarak çözüm önerilerimizi sizlerle paylaşmak isteriz.
Olası sorunlar ve çözüm önerileri
1-Hizmet sağlamaya aday firma sayısının yetersizliği; Özellikle konumuz itibariyle, radyoloji, radyoterapi ve nükleer tıp gibi tıbbi görüntüleme sistemlerinin yürütülmesine aday firmaların, bu konularda uzman kadrolara sahip, tecrübeli ve alt yapısının uygun olması gerekir. Türkiye’de bu kriterlere uygun firma sayısının son derece az olduğu bilinen bir gerçektir. (Planlananlar ile birlikte en az 25 PPP Projesi olduğu düşünüldüğünde, Türkiye de Radyoloji ve Radyoterapi hizmeti yapan 5 ve daha üzerinde hastanede hizmet veren firma sayısı yaklaşık olarak 10’dur. Ayrıca hizmet alımı yapan firmaların birçoğunun PPP’ye konu işler için, yeterli alt yapısı ve finansal kabiliyetinin olmadığı ortadadır. Bu konudaki önerimiz, tıbbi görüntüleme uygulamalarında bu durumun titizlikle analiz edilerek hareket edilmesidir.
Cihaz tercihi
2-Cihaz teknik seçimlerindeki eşitsizlik; Cihaz seçimleri firmaların tercihine bırakılmış gözükmekle beraber belirsizlikler mevcuttur. Kurulacak şehir veya bölgelere göre, cihaz tercihlerinde farklılığın olabildiği görülmektedir. Tercihlerde cihaz teknik donanımı ve içeriğinden ziyade hasta yoğunluğu veya ticari getiri ön plana alınmış gibidir. Üretici firmaların satış politikalarına göre ürettikleri cihazlar arasında ciddi fiyat farkı olabilmektedir. MR ve BT gibi birçok tıbbi cihazın çok farklı fiyatta farklı modelleri vardır. Hangi modelin hangi fiyat aralığında hangi bölge için seçildiği önemlidir. Bir şehre kurulacak cihaz ile diğer şehirlere kurulacak cihazlar arasındaki farklar, çifte standart yaratmaktadır. Gerek yatırımcı gerekse hastalar açısından cihaz tercihlerinde farklılığın kaldırılması gerekir. Aynı hastalık grubunda yapılacak tetkikin, cihaz farklılığı yüzünden yapılamaması veya eksik yapılması düşünülemez. Bu konudaki çözüm önerimiz; Önce insan sloganına uygun düşecek şekilde her hastaya eşit kalitede tetkik yapılabilmesi adına, kurulacak cihazlar için, tetkik sayıları ve ticari kaygılara bakmaksızın bir teknik standart getirilmelidir. Ancak tetkik sayısının düşük olduğu yerlerde hizmet sağlayıcı firmalara, yatırım tutarı ile tetkik sayısının oranlanması yoluyla tetkik sayıları güncellenmeli, indirim oranları düşürülmeli veya bazı teşvik uygulamaları ile yatırımcı korunmalıdır.
Market testi
Yeni kurulacak sağlık komplekslerinin yıllara göre olası hasta sayıları veya doluluk oranları, tahminden öte değildir Bu belirsizliğin yanı sıra, sözleşmelerin 5. yılı sonundaki market testi, özellikle alt yükleniciler açısından bilinmezlik taşımaktadır. Bu yüzden tıbbi görüntüleme alt yüklenicisi olmayı düşünen yatırımcı, fizibilitesini ilk beş yıla göre yapmak zorunda kalmaktadır. Halbuki yerlere göre değişmek üzere olsa da, gelir gider dengesinin başa baş noktası ortalama 7 -8 yıldır. Tüm bunlar, yatırımcı açısından ciddi risk faktörü olarak algılanmaktadır. Bu konudaki çözüm önerimiz; Gelir-gider dengesinin ortalama 7 veya 8 yılda başa baş noktasına ulaşılacağı dikkate alınacak şekilde düzenlemeler yapılmalıdır. Başlangıçta kurulacak cihaz ve ekipmanlar, 13 yaş genelgesine uyacak şekilde planlamalıdır. Market testinin 5 yıldan 10 yıla çıkarılması ile bu sorunun tamamen çözüleceği düşünülmelidir. Bu süreçte, cihaz değişiminden ziyade hasta sayısı ve teknolojik zorunluluk sebebiyle fizibilite hesaplarını bozmayacak kadar cihaz ilavesi de düşünülebilir.
Garanti tetkik sayısının azlığı, yetersiz indirim oranı ve Y faktörü
Mevcut süreçte, yüklenici ve alt yüklenici görüşmelerinde, verilen garanti tetkik sayısı ve indirim oranları anlaşmazlık konusudur. Fizibilite hesaplarına uymadığı için alt yükleniciler istenilen indirim oranını verememekte, yüklenici firma ise kamu ile imzaladığı oranı tutturma çabasındadır. Bununla birlikte ağır şartların en önemlisi ise Y-Faktörüdür. Y-Faktörü, Miktara bağlı olan hizmetler için kullanılan ve belirlenmiş olan Garanti Puan veya Sayı geçildikten sonra yapılacak olan ekstra indirim oranını anlatmaktadır.
| HİZMET | Y – FAKTÖRÜ |
| Çamaşır ve Çamaşırhane Hizmetleri | -0,1 |
| Yemek Hizmetleri | -0,15 |
| Laboratuvar Hizmetleri | -0,15 |
| Görüntüleme Hizmetleri | -0,4 |
| Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Hizmetleri | -0,1 |
| Rehabilitasyon Hizmetleri | -0,1 |
| Atık Yönetim Hizmetleri | -0,1 |
Belirlenen Y-Faktörü oranlarına bakıldığında, diğer hizmet kalemlerine göre en yüksek yatırım tutarına sahip görüntüleme hizmetleri iken, en yüksek Y faktörü oranı da anlaşılmaz şekilde görüntüleme hizmetlerine verilmiştir.
Bu konudaki çözüm önerimiz; Alt yüklenicinin acz içine düşmemesi ve işleyişin sorunsuz yürütülebilmesi için, fizibilite hesaplarının ve karlılık oranlarının şeffaf ortamda paylaşılıp anlaşmaya varılmalı, Garanti tetkik sayıları güncellenerek artırılmalı, Görüntüleme hizmetine verilen Y faktöründeki indirim oranı diğer hizmetlere göre düşürülmeli. Market testi 10 yıla çıkarılarak sözleşmeler 10 yıl üzerinden yapılmalıdır.
1-SUT Fiyatları
Alt yüklenici açısından en büyük risk faktörlerinden birisi SUT fiyatlarına tabi olmaktır. Bilindiği üzere Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) 2003 yılından beri Görüntüleme Hizmetlerinde, herhangi bir puan artışı veya puan karşılığı TL çarpanı artışı olmamıştır. Hatta bazı puan karşılıkları düşürülmüştür. Bu hizmetler için yapılan cihaz yatırımlarının Döviz bazında olduğu, bu cihaz yatırımlarının finansmanın faiz oranlarının devamlı arttığı, çalışacak olan personelin maaş giderlerinin yıllara sari olarak arttığı, enerji giderlerinin sürekli olarak arttığı, sarf giderlerinin arttığı bir ortamda uzun vadeli bu projelerde doğru fizibilite yapabilme ihtimalini ortadan kaldırmaktadır. Ekonomideki negatif dalgalanmalar, ekonomik kriz ve enflasyon yükselmesi gibi aleyhe değişikliklerde alt yüklenici savunmasızdır. Fizibilite etüdünü bozabilecek bu tür değişikliklere karşı, risk değişim paylarını yükseltmeyi planlayan hizmet sağlayıcı, indirim oranları yüzünden sıkıntı çekmektedir. Bu konudaki çözüm önerimiz; Hizmet sağlayıcının hesaplarını doğru ve gerçekçi yapabilmesi için savunmasız kaldığı beklenmeyen risk faktörlerine karşı hesaplama yapabilmesi sağlanmalıdır. Bunun için, SUT fiyatlarının ekonomideki beklenmeyen negatif değişimlere uyum sağlayacak şekilde güncellenmesi sorunu tamamen çözecektir.
2-Sözleşme muhatabının değişme durumu
Hizmet sağlayıcı firmalar açısından karşılaşılabilecek olası bir sorunda, muhatap yüklenici firmanın değişme olasılığıdır. Dünyada birçok yerde görüldüğü üzere bu işletmeler bazı fon vb kuruluşlara satılmaktadır. Bu durumda yeni muhatabın gelmesi karşısında sözleşme koşullarının değiştirilme olasılığı doğabilecektir. Bu konudaki çözüm önerimiz; hizmet sağlayıcının olası bu tür risklere karşı korunması için, sözleşme içeriğine uygun maddeler ilave edilmesi veya bu konular için yasal düzenlemeler yapılmasıdır.
3-Hizmet kalitesi
Sağlık hizmetlerinde esas olan hizmetin verimliliği ve kalitesidir. Ancak, tıbbi görüntüleme hizmet alımı yapılan birçok yerde, ticari hesaplar yüzünden, kaliteden çok miktara bağlı uygulamalar gözlenmektedir. Hasta ve hekim açısından tetkik ve sonuç raporlarının doğruluğu tartışılmaz. Düşük fiyat vererek hizmet alımı ihalesi alan birçok firmanın, yatırım giderlerini karşılama telaşına düşerek kaliteyi ikinci plana ittikleri görülmektedir. PPP projelerinin yatırım tutarının fazlalığı, garanti tetkik sayısının azlığı ve indirim oranlarının fazlalığı gibi sebeplerle, yüklenici ile alt yüklenici arasındaki görüşmelerde, maddi kaygılar öne çıkmış görünmektedir. Burada maddi kaygılardan dolayı, hizmet kalitesi ve verimliğini düşürecek uygulamaların önlenmesi gerekmektedir. Bu konudaki çözüm önerimiz; Bölge veya şehir fark etmeksizin, hastalıklara veya ön tanılara göre, tetkiklerde eşitlik sağlayan, çekim standartları oluşturulmalıdır. Oluşturulacak standartların yatırımcının, fizibilite hesaplarını bozmaması için, tetkik sayıları dikkate alınarak şehir hastanelerinin kurulacağı yerlerde garanti tetkik sayılarının artırılması veya birim fiyat farkı verilmesi veya Teşvik uygulamaları yapılmalıdır. Kaliteli hizmetin sürdürülebilmesini sağlayacak olan hizmet tedarikçisidir. Tıbbi görüntüleme hizmet sağlayıcı aday firmaların, tecrübesi, organizasyon yapısı ve finansal çözüm kabiliyetleri dikkatlice analiz edilmelidir. Hizmet tedarik sözleşmelerinde kaliteli hizmetin sürdürülebilirliğini sağlayıcı hükümler öne çıkarılmalıdır. Kalite öne çıkarılırken hizmet tedarikçisinin bu kaliteli hizmetinin bir maddi karşılığının olacağı hesaplanmalıdır. Sonuç olarak sağlıklı insan sağlıklı toplum sloganımıza uygun olarak, ÖNCE İNSAN diyoruz. Her şey ülkemiz, dünya ülkeleri ve tüm insanlık için sağlık ve güzelliklerle dolu olsun.
